Lesões | Dr. Ricardo Moutte

Joelho do Atleta //

Lesões Ligamentares |

As lesões dos ligamentos cruzados anterior (LCA) e posterior (LCP), dos ligamentos colaterais medial (LCM) e lateral (LCL) e do canto posterolateral (CPL) são cada vez mais frequentes, principalmente nos atletas. A lesão do LCA é a mais frequente entre as lesões ligamentares do joelho, normalmente devido a um entorse do joelho durante atividade esportiva. Sua reconstrução é preconizada com o uso de autoenxerto (tendões flexores, patelar ou quadriciptal) e sua recuperação total se dá com 6 meses da cirurgia. Já a lesão do LCM é tratada sem cirurgia na maioria das vezes com bons resultados funcionais, restringindo a reconstrução cirúrgica somente em casos específicos. As lesões do LCP, do LCL e do CPL têm de ser muito bem estudadas devido a alta chance de estarem associadas a outras lesões ligamentares e, assim, não sendo diagnosticadas corretamente, podem ser uma potencial fonte de instabilidade articular residual subsequente a reconstrução cirúrgica de outros ligamentos, podendo provocar a falha do enxerto reconstruído. Por isso, em muitas vezes a reconstrução destes é a opção escolhida pelo cirurgião.

Instabilidade Patelofemoral |

O desequilíbrio mecânico do aparelho extensor do joelho, resultado de possíveis alterações anatômicas (ósseas) ou desequilíbrios nos tecidos moles, pode resultar na instabilidade da articulação patelofemoral. Mais frequente em adolescentes do sexo feminino, principalmente pela estrutura dos membros inferiores e flexibilidade ligamentar das mulheres. Há muitas causas para a instabilidade articular, por isso a importância em ser corretamente avaliada para que seu tratamento seja o mais preciso. Inicialmente se trata conservadoramente a grande maioria dos casos, com imobilização quando preciso e posterior fortalecimento da musculatura medial do joelho. Dá-se o nome de luxação recidivante da patela para quadros repetitivos de luxação patelar. Importante ressaltar o risco de lesão condral nestes pacientes. Por isso, nestes casos, a correção cirúrgica é escolhida na tentativa de se evitar a luxação da patela. Há inúmeras técnicas cirúrgicas, devendo ser associadas conforme a etiologia da instabilidade do paciente. A recuperação varia conforme a cirurgia realizada.

Lesões do Aparelho Extensor |

A lesão dos tendões quadriciptal e patelar ocorre normalmente por uma força excêntrica de desaceleração com o joelho fletido durante a atividade esportiva. A lesão do tendão do quadríceps é mais frequente em homens acima de 40 anos, normalmente de 0 a 2 cm proximal ao polo superior da patela. Indicação pelo tratamento conservador somente para lesões parciais em que o aparelho extensor esteja íntegro, mantendo-se o joelho imobilizado em extensão de 4 a 6 semanas. No caso da ruptura total o tratamento cirúrgico é a escolha, realizando-se a rafia da lesão com reforço muscular pela técnica de Scuderi, mantendo-se o paciente imobilizado por 6 semanas após a cirurgia. Já a lesão do tendão patelar é mais frequente em homens abaixo de 40 anos, normalmente com a avulsão do polo inferior da patela. A indicação é cirúrgica com raras exceções pelo tratamento conservador. Realiza-se a rafia da lesão, podendo-se associar reforço pela técnica de Kelikian, mantendo-se o paciente imobilizado por 6 semanas após a cirurgia. A fisioterapia é muito importante no pós operatório.

Lesões Meniscais |

As lesões meniscais podem ser causadas por traumas (jovens durante atividade esportiva) ou por degeneração (pessoas de mais idade). No caso das lesões traumáticas deve-se avaliar com precisão a sua localização para melhor indicação no tratamento, normalmente cirúrgico. O cirurgião deve manter o máximo de menisco possível a fim de proteger o compartimento futuramente. Assim, quando indicado, realizar a sutura do menisco. Nos casos sem indicação de sutura, optar pela meniscectomia parcial para a regularização da lesão, sendo extremamente econômico. Já nas lesões degenerativas tomar muito cuidado nas indicações cirúrgicas. Em pacientes de mais idade, além da lesão meniscal, lesões condrais estão associadas, por isso, devendo-se ter cuidado em se indicar a meniscectomia. Nestes casos a retirada do tecido meniscal danificado pode até piorar a dor do paciente pelo aumento da pressão sobre a cartilagem lesada. Portanto, inicialmente a melhor opção é o tratamento conservador, sendo a viscossuplementação uma ótima alternativa.

Lesões de Cartilagem |

A cartilagem articular forma as superfícies de sustentação de carga das articulações sinoviais. Sua estrutura altamente organizada fornece as propriedades biomecânicas necessárias para o tecido resistir às forças criadas durante o movimento. O potencial de cura da cartilagem é limitado, portanto, sendo muito importante o tratamento correto das lesões. Estas podem decorrer principalmente de eventos traumáticos ou devido ao desgaste natural em pacientes com mais idade. A lesão degenerativa é apresentada mais abaixo no item osteoartrose. Já a lesão aguda pode ser ocasionada de diversas formas. Seu tratamento tem como objetivo prevenir que a lesão instalada aumente como também a sua correção cirúrgica caso necessário. Técnicas de engenharia de reparação tecidual ainda muito incipientes tem sido estudadas na tentativa de regenerar e de desenvolver tecidos com as mesmas propriedades estruturais e mecânicas da cartilagem normal. Dentre as opções de tratamento temos a lavagem e debridamento da lesão, a perfuração e microfratura nas lesões menores, a transferência de autoenxerto ou aloenxerto osteocondral e o transplante autólogo de condrócitos, cada uma das técnicas com seus potenciais benéficos e limitações.

Osteocondrite Dissecante |

A osteocondrite dissecante do joelho é uma condição em que uma parcela de osso subcondral e sua cartilagem sobrejacente se tornam danificadas. Inicia-se com uma lesão restrita ao osso, seguida pela separação eventual da cartilagem, separação do osso e formação do corpo livre. Acomete tanto crianças quanto adultos e sua clínica pode variar desde leve dor a hidrartrose e travamento. A etiologia ainda é muito controversa o que dificulta muito um melhor entendimento da doença. A necessidade do diagnóstico precoce é de extrema importância para que o tratamento seja o mais eficaz possível. Os resultados nas crianças são melhores, geralmente tratadas somente com observação ou imobilização. Já nos adultos os resultados são menos satisfatórios, tendo muitas vezes que tratar a lesão cartilaginosa resultante. O tratamento destes depende dá área e do tamanho da lesão e se o fragmento é ou não viável. De uma maneira geral, nas lesões não destacadas o fragmento tem maior chance de ser viável, devendo fixá-lo e esperar sua cicatrização. Já nas lesões destacadas a inviabilidade do fragmento faz-se necessário tratamentos mais agressivos como realizar a microfratura ou a transferência osteocondral.

Osteonecrose |

A osteonecrose é a morte de um seguimento do osso secundariamente a um problema no fluxo sanguíneo ósseo. Pode ser decorrente de evento traumático, secundário à exposição a corticosteroide ou ao alto consumo de álcool, devido à doenças como a anemia falciforme ou o lupus e também a outros fatores predisponentes que podem estar presentes. Importante lembrar da osteonecrose pós cirúrgica consequente à meniscectomia artroscópica devido ao aumento da pressão no compartimento em que o menisco foi parcial ou totalmente removido. No joelho acomete mais frequentemente a região lateral do côndilo femoral medial com grande potencial de progredir para alterações irreversíveis. Por isso, a importância do seu diagnóstico precoce e, logicamente, do tratamento imediato da doença. A lesão cartilaginosa pode progredir em poucos anos para osteoartrose devido à irregularidade articular resultante. A escolha pelo tratamento da osteonecrose depende do tamanho e também da localização da lesão para se decidir sobre a melhor conduta a seguir.

Síndrome da Banda Iliotibial |

A banda iliotibial (BIT) é uma aponeurose formada pelo tensor mais proximal da fáscia lata, pelos músculos glúteo máximo e glúteo médio. Ela se insere no côndilo femoral lateral e mais distalmente na parte anterolateral da tíbia no tubérculo de Gerdy. A síndrome da fricção da BIT é uma condição observada em corredores e ciclistas e está relacionada com a flexo extensão repetitivas do joelho, causando compressão da gordura vascularizada e inervada entre a BIT e o côndilo femoral lateral aos 30° de flexão do joelho. O diagnóstico é realizado através de uma boa anamnese e exame físico e confirmado por ressonância magnética pelo aumento de sinal ou edema dos tecidos moles profundamente à BIT. O tratamento é conservador, devendo-se avaliar inicialmente as condições em que se pratica o esporte como, por exemplo, alturas do pedal e do selim da bicicleta e o tipo de calçados dos corredores. Anti-inflamatório, fisioterapia e alongamento muscular são importantes para a melhora dos sintomas. Nos casos refratários, deve-se orientar a mudança ou até mesmo o afastamento da atividade. O tratamento cirúrgico é raro, realizando alongamento da BIT através de zetaplastia.

Joelho do Saltador |

A lesão do tendão patelar é mais comumente atribuída ao uso excessivo e ao microtrauma repetitivo. A tendinite patelar, ou joelho do saltador, é vista em adolescentes e adultos jovens jogadores de basquetebol, voleibol e outros atletas saltadores. Com o tempo forma-se um osteófito (proeminência óssea) no pólo inferior da patela que atrita com a região proximal do tendão patelar como resultado da contração repetitiva do músculo quadríceps durante o salto. Embora essa condição possa ser assintomática, os pacientes podem se apresentar com dor focal infrapatelar. Dessa forma, é importante identificar os sinais precoces de doença do tendão e diagnosticar através de radiografia e ressonância magnética. Neste exame a parte proximal do tendão patelar aparece espessa com focos de sinal aumentados. A ruptura do tendão patelar pode estar relacionada nos casos com degeneração crônica sem acompanhamento adequado. O tratamento conservador é o preconizado com uso de anti-inflamatório e fisioterapia e até restrição à atividade física. Nos casos refratários em atletas a cirurgia é indicada, realizando a remoção do osteófito no pólo inferior da patela e a remoção do tecido lesado do tendão patelar na sua região central do seu terço proximal.

Joelho Degenerativo //

Osteoartrose |

A osteoartrose é uma das doenças músculo-esqueléticas mais comuns, acometendo 1/3 dos pacientes acima de 65 anos. É uma doença crônica, progressiva, com um período de aumento e declínio. Com o manejo adequado, muitos pacientes podem manter suas atividades e o conforto de forma razoável. O diagnóstico é realizado por radiografia simples e, também, por ressonância magnética para se avaliar mais precisamente lesões cartilaginosas. O mais importante no tratamento é a prevenção da evolução da doença. Para isso deve-se, desde o início, restringir atividades físicas que sobrecarreguem os joelhos, orientar a perda de peso e o uso de bengala quando necessário, podendo ser utilizado analgésicos e anti-inflamatórios por curtos períodos. A fisioterapia e o reforço muscular apresentam também bons resultados nos casos iniciais. Atualmente tem-se diversas maneiras de tentar proteger a degradação articular. A viscossuplementação através da infiltração intra-articular de ácido hialurônico é, com certeza, uma das indicações mais eficazes. Seu efeito protetor deve-se pela sua função de lubrificação e de amortecimento, reduzindo, assim, a velocidade do desgaste natural da doença. Existem também substâncias que, por fazerem parte da estrutura da cartilagem, ajudariam também nesta proteção. Os mais utilizados hoje em dia são a condroitina, a glicosamina e o colágeno que podem ser associados ao tratamento. O uso de corticosteroides injetáveis deve-se restringir a pacientes mais idosos devido seu efeito de degradação cartilaginosa, podendo ajudar a melhorar a dor por algum momento. Nos casos em que o tratamento conservador falha, resultando em pacientes com dor importante e com prejuízo das suas atividades funcionais, os procedimentos cirúrgicos são indicados. É extremamente importante estudar a lesão para indicar a cirurgia. Osteotomias e artroplastias (unicompartimental ou total) são as opções. De uma forma geral, a osteotomia e a artroplastia unicompartimental são indicadas para pacientes mais jovens, por volta dos 50 a 55 anos em que somente um dos compartimentos do joelho esteja afetado. Já nos casos mas avançados, com acometimento de mais de um dos compartimentos, a artroplastia total é a indicação para pacientes acima dos 65 anos.

Fraturas do Joelho //

Patela |

As fraturas da patela constituem 1% das lesões ósseas, com os acidentes de trânsito e as quedas sendo as causas mais comuns. As fraturas também estão associadas a contração excessiva do mecanismo extensor, artroplastia total do joelho, estabilização pós operatória, reconstrução do LCA, doenças crônicas e com agachamento severo no levantamento de peso. O diagnóstico é realizado por exame físico e radiografia simples. O tratamento conservador é orientado para pacientes com pequeno desvio da fratura e que apresentem o mecanismo extensor do joelho íntegro. Estes casos devem permanecer imobilizados por seis semanas e com carga permitida conforme tolerado, sendo importante a fisioterapia após para ganho da amplitude de movimento articular devido a imobilização prolongada. Já para os casos em que a fratura apresente incongruência articular importante ou que o mecanismo extensor não esteja preservado é indicado a cirurgia. Há diversas técnicas de acordo com o tipo de fratura, devendo de uma maneira geral tentar reconstituir a superfície articular. Também como no tratamento conservador a fisioterapia é de extrema importância no pós operatório. As complicações pós traumáticas incluem rigidez do joelho, fraqueza do mecanismo extensor e artrite sintomática.

Fêmur Distal |

As fraturas do fêmur distal acometem principalmente adultos jovens com lesões de alta energia e idosos com lesões de baixa energia. Normalmente são resultado de uma força externa, mas a quantidade de força necessária para causar a fratura pode variar significativamente e é dependente da qualidade óssea. As lesões de baixa energia ocorrem por quedas da própria altura e por lesões de torção em pacientes com osteopenia ou osteoporose óssea. Já as lesões de alta energia são decorrentes de acidentes de moto ou veículos a motor, atropelamentos e acidentes industriais pesados. O diagnóstico é confirmado por radiografia simples, sendo importante a tomografia computadorizada nos casos de fraturas articulares para ajudar a programação cirúrgica. O tratamento não cirúrgico deve ser reservado para as fraturas por avulsão, as não deslocadas incompletas e nos pacientes muito debilitados. A esmagadora maioria das fraturas distais do fêmur deve ser tratada cirurgicamente. Os objetivos do tratamento cirúrgico são reduzir a articulação anatomicamente e fornecer estabilidade à fratura para, assim, permitir a consolidação sem intercorrências e recuperar precocemente a amplitude de movimento do joelho devido a mobilidade articular no pós operatório inicial.

Planalto Tibial |

As fraturas do planalto tibial representam só 2% de todas as fraturas, mas são responsáveis por aproximadamente 8% das fraturas que ocorrem em adultos mais velhos. As fraturas articulares não envolvem somente a cartilagem articular propriamente dita, mas também podem envolver a epífise, a metáfise e, nas lesões mais graves, a diáfise. O diagnóstico é realizado através de radiografias e complementado por tomografia computadorizada nas lesões articulares. O tratamento conservador é reservado para fraturas sem desvios ou em algumas avulsões ósseas. A grande maioria tem indicação cirúrgica pelos melhores resultados encontrados durante anos de estudo. Algumas vezes, as lesões associadas da espinha tibial, tuberosidade tibial, meniscos e estruturas ligamentares podem dificultar ainda mais o tratamento. Muito importante a fisioterapia pós operatória para o ganho da amplitude de movimento articular do joelho. Devido a metáfise ter uma qualidade óssea diminuída deve-se aguardar o início da carga no membro inferior operado para evitar alguma intercorrência. Para a frustração dos cirurgiões, mesmo com a redução anatômica da fratura muitos pacientes desenvolvem artrite pós traumática secundária ao dano da superfície condral.

Avulsões Ósseas |

As avulsões ósseas são mais frequentes em crianças pela maior resistência ligamentar comparada ao osso. As mais comuns são as avulsões da espinha tibial (ou eminência intercondilar) e da tuberosidade tibial. A fratura por avulsão da espinha tibial geralmente ocorre em crianças entre oito e quatorze anos sem distinção por sexo. É uma lesão relativamente rara, resultante de acidentes de bicicleta ou lesões esportivas devido a tração da espinha tibial pelo LCA inserido. O diagnóstico é realizado através de radiografias simples. As fraturas sem desvio podem ser tratadas conservadoramente. Já as desviadas que não reduzem exigem redução aberta ou artroscópica com fixação interna. Uma variedade de opções de tratamento é relatada com o objetivo de se obter um joelho estável e livre de dor. O prognóstico para o tratamento fechado de fraturas da espinha tibial não desviadas e o tratamento cirúrgico de fraturas desviadas é bom. Já a avulsão da tuberosidade tibial ocorre quando a fise está fechando por volta dos doze anos, sendo muito mais frequente em meninos que em meninas. O salto com a contração excêntrica do quadríceps é o mecanismo mais comum de lesões. O exame físico revela ponto de sensibilidade na tuberosidade tibial e o fragmento ósseo pode ser palpado com frequência. O mecanismo extensor pode não estar intacto e o paciente não ser capaz de iniciar ou manter a elevação da perna reta. A confirmação diagnóstica se dá através da radiografia em perfil do joelho. As indicações cirúrgicas incluem o desvio ou a extensão intra-articular na tíbia proximal. Devido ao fato de essas fraturas geralmente ocorrerem quando a fise do tubérculo tibial está começando a fechar, o tratamento envolve fixação com parafuso através da fratura, sem se preocupar com um possível distúrbio do crescimento, já que estão próximos do final do crescimento.

Lesões do Atleta //

Lesões Musculares |

As lesões musculares representam de 10 a 55% de todas as lesões no esporte. São relacionadas a longos períodos de afastamento, reincidências de lesões anteriores, perda de rendimento esportivo e mau preparo para a prática de exercícios físicos. As diferentes características dos grupos musculares, os tipos de exercícios físicos praticados e o perfil corporal são algumas das variáveis que influenciam o tipo, o tamanho e a gravidade da lesão. O estiramento muscular é a lesão mais comum, caracterizada pelo alongamento das suas fibras além dos limites normais, resultando em tempo de afastamento significativo dos treinamentos, dor, limitação funcional e redução do rendimento esportivo. Já a contusão muscular decorre de um traumatismo direto e desencadeia um processo inflamatório imediato, com dor localizada, edema, presença ou não de hematoma, limitação de força e mobilidade, rigidez e dor ao alongamento passivo. Por fim, a dor muscular tardia é frequente em indivíduos que iniciam atividade física após período de inatividade ou a reiniciam com uma intensidade desproporcional ao seu condicionamento físico, resultando em dor horas após o término da atividade com sintomas mais intensos entre 24 a 48 horas. O diagnóstico das lesões musculares é confirmado através de ultrassonografia e ressonância magnética. O tratamento tem como objetivo inicial o controle da dor e do processo inflamatório. Por isso, a importância do método P.R.I.C.E. (proteção, repouso, gelo, compressão local e elevação do membro acometido) o mais precoce possível. Analgésicos, anti-inflamatórios e relaxantes musculares são utilizados também na tentativa de reduzir o espasmo muscular, auxiliar na regeneração e reparação tecidual, recuperar a flexibilidade pregressa, recuperar a função contrátil, restaurar a função normal do músculo, minimizar o risco de relesões e preparar o indivíduo para o retorno às atividades nas condições ideais.

Sinfisite Púbica |

Também chamada de pubalgia, osteíte púbica, pubeíte e hérnia do esporte, a sinfisite púbica é uma doença que afeta a sínfise púbica devido a um desbalanço dos tendões dos músculos reto abdominal e adutores. Este desbalanço leva a um desequilíbrio de toda região, resultando num quadro de dor e inflamação no local. A doença é muito mais frequente em homens, acometendo principalmente atletas, com destaque para os jogadores de futebol. Os pacientes apresentam dor na região anterior do púbis, muitas vezes com irradiação para os membros inferiores, normalmente durante a prática esportiva durante o momento do chute ou a realizar abdominais. O diagnóstico é realizado através de um minucioso exame físico e confirmado por ressonância magnética. O tratamento em sua grande maioria é conservador com orientação inicial de repouso e uso de anti-inflamatórios. Importante também a realização de fisioterapia e fortalecimento da musculatura central para estabilização da pelve. Nos casos que não melhoram com tratamento clínico, a cirurgia é indicada. Na cirurgia para a sinfisite púbica, buscamos um equilíbrio da musculatura, liberando parcialmente os tendões dos músculos reto abdominal e adutores com objetivo de enfraquecê-los e, portanto, diminuir a tensão existente.

Fratura por Estresse |

A fratura por estresse é uma lesão que ocorre como resultado de um número elevado de sobrecargas cíclicas de intensidade inferior à resistência óssea máxima sobre o tecido ósseo não patológico. Ocorre o desequilíbrio entre o osso formado e remodelado e o osso reabsorvido, resultando na descontinuidade óssea no local acometido. Entre os mais acometidos estão os corredores, os militares e os dançarinos. Todos os ossos do corpo humano estão sujeitos a fratura por estresse. A predominância nos membros inferiores sobre os membros superiores reflete as sobrecargas cíclicas tipicamente exercidas sobre ossos de sustentação do peso corporal. São mais comumente diagnosticadas na tíbia, seguida pelos metatarsos e pela fíbula. Após seis a oito semanas do aumento súbito e não gradual da intensidade da atividade física do atleta ou do novo praticante, essa sobrecarga fisiológica cíclica e repetitiva pode levar ao surgimento de microfraturas, não permitindo que o tecido ósseo tenha tempo suficiente para que sofra remodelação e se adapte à nova condição e, assim, repare a microlesão. A carga aplicada é considerada insuficiente para causar uma fratura aguda, mas a combinação de sobrecarga, movimentos repetitivos e um tempo de recuperação inadequado faz dessa uma lesão crônica que, quando não tratadas, podem evoluir para uma fratura completa. Os pacientes apresentam-se com dor, edema e aumento da sensibilidade no local da lesão. Inicialmente a dor é reduzida e aliviada com o repouso e permite a atividade física sem prejuízo. Entretanto, com a manutenção do gesto agressor há progressão da lesão, que resulta em aumento da dor e limitação da sua prática. O diagnóstico pode ser confirmado através de uma radiografia ou tomografia computadorizada, podendo também ser utilizado a cintilografia óssea e a ressonância magnética. No tratamento tentar eliminar todos os fatores de risco possíveis. O repouso é essencial para a melhora do tecido lesado e a orientação sobre um retorno menos traumático com progressão suave das atividades é de extrema importância.

Sd. Compartimental Crônica |

A síndrome compartimental crônica (SCC) ocorre pelo aumento da pressão dentro de um compartimento de um membro de esportistas com atividade física excessiva. Acomete homens e mulheres na mesma proporção com média de 20 anos de idade. Os sintomas aparecem pelo aumento da pressão na musculatura e nos demais tecidos contidos em um espaço delimitado pelas fáscias (compartimento). O uso de esteroide anabolizante e de creatina são considerados fatores de risco pelo aumento do volume muscular. A SSC é caracterizada por dor e incapacidade recorrentes, sendo que os sintomas desaparecem quando a atividade incorreta é interrompida, mas retornam quando a atividade é retomada. A perna é a localização mais acometida, seguida pela coxa e antebraço em menor quantidade. É uma doença pouco registrada devido à dificuldade no diagnóstico e ao atraso na procura de atendimento médico. Deve-se suspeitar da lesão em qualquer atleta que apresente dor crônica que piora com com a atividade física e que resolve após a interrupção da mesma. Isso acontece pelo fato do músculo aumentar seu tamanho em até 20% durante o exercício, reduzindo a fluxo sanguíneo de nervos e músculos devido ao aumento da pressão compartimental. O primeiro sintoma que aparece é a dor, podendo também ocasionar queimação, dormência, formigamento, fraqueza e, nos casos mais graves, até abaulamento que pode resultar em uma hérnia muscular no caso da fáscia se romper. O diagnóstico é realizado através de uma boa anamnese, pois o exame físico se encontra normal na hora da consulta. O ideal é examinar o paciente após a atividade física. A ressonância, da mesma maneira, deveria ser feita após e exercício para se verificar melhor a lesão e afastar outros diagnósticos diferencias como a fratura por estresse. O tratamento inclui inicialmente analgésicos e anti-inflamatórios, sendo importante também o alongamento e fortalecimento muscular. Nos caos refratários em atletas de alto rendimento optar pela cirurgia que é indiscutivelmente o mais eficaz tratamento para a SCC. Realiza-se a abertura da fáscia, resultando em um compartimento maior e, assim, não havendo mais aumento da pressão durante a atividade física. Após a cirurgia, o retorno ao esporte é relativamente rápido, sendo realizado de maneira progressiva.